Entrevista com neurologista fetal sobre os danos cerebrais causados pelo Zika
Dermatologia e Saúde, percebendo a preocupação dos obstetras, pais e pediatras pelo recente episódio de numerosos casos de “microcefalia” de bebês cujas mães tiveram Zika durante a gravidez, entrevistou a renomada Dra. Karina Krajden Haratz, especialista do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia do Wolfson Medical Center em Holon, Israel, e membro da equipe da Clínica de Neurologia Fetal do hospital, serviço de referência em malformações do sistema nervoso central, para esclarecer, em primeira mão, essas angustiantes incertezas .
-Dermatologia e Saúde: Dra Haratz, -muito se tem utilizado, de maneira equivocada, o termo microcefalia para definir os atuais casos vistos no Brasil. Qual a diferença entre microcefalia e o dano causado pelo Zika?
Vamos começar pela definição de microcefalia, que é um pouco diferente no período pós-natal ( após o nascimento)e no período pré-natal.(antes do nascimento). Então já podemos ver o quanto tudo isso é complexo:
De maneira geral, no período pós-natal, se utiliza o critério de menos 2 desvios-padrão da média para a idade, através de tabelas de referência para esses valores.
A medida de 32 (mais aceita) ou 33 cm que se tem falado é mais ou menos um numero “médio ” usado pelos pediatras para nascidos a termo.
Existe, no entanto, influência da idade gestacional para esta definição: se o bebê nascer com 37 ou 42 semanas gestacionais.
Para diagnosticarmos microcefalia no período pré-natal, utilizamos o critério de menos 3 desvios-padrão da média (e não menos 2). Isso se dá devido ao erro inerente ao método, ou seja, na ultrassonografia intra-útero sempre pode-se obter 10 a 15% de diferença nas medidas, mesmo entre o mesmo observador.
Também é importante definir qual tabela de referência usar. O ideal é que seja o mais fiel possível à população local e construída com base em amostras significativas. Forneço, ao final dessa entrevista, referências de artigos que publicamos recentemente sobre o tema. Espero que seja útil para os colegas obstetras.
-Dermatologia e Saúde: E com relação à associação entre microcefalia e infecção por Zika virus?
Várias doenças podem estar associadas a uma redução drástica do perímetro cefálico fetal/infantil. Essas doenças podem ou não se apresentar com malformações cerebrais.
Quando falamos de microcefalia enquanto diagnóstico “per se”, falamos da doença Microcefalia Primária ou Vera ou de outras causas genéticas que levam à redução do volume cerebral fetal sem necessariamente estarem associadas a malformação ou apresentando alterações anatômicas que podem ser bem sutis ou de aparecimento tardio no período da infância.
Os casos de Zika associados a microcefalia EM NADA tem a ver com isso. Por isso questiono tão veementemente esse rótulo de “surto de microcefalia” dado pelas autoridades e explico o porquê: essses casos estão relacionados a cérebros inicialmente normais que receberam um insulto externo – a infecção viral – em algum momento da gestação . Já foi demonstrado o tropismo do virus Zika pelo tecido cerebral, assim como os da Dengue e do nosso conhecido Citomegalovírus.
Essas lesões podem ter extensão diversa: podem comprometer toda e qualquer região do cérebro sem uma regra fixa.
Os casos que tive a oportunidade de ver, apresentavam lesões extensas que podiam comprometer todas as regiões cerebrais:
• hemorragia parenquimatosa,
• calcificação,
• Lesões cerebelares,
• lesões nos gânglios da base,
• ventriculomegalia,
• catarata e
• lesões de retina.
Nesses casos, a destruição do parênquima é tão extensa que causa uma redução drástica no perímetro cefálico.
A questão importante aqui é que , como nas infecções por Citomegalovírus, , a maioria dos casos já apresenta lesões significativas mesmo sem microcefalia, ou seja, não serão detectáveis se o único critério para o screening for o tamanho da cabeça fetal.
-Dermatologia e Saúde:como contribuir para um diagnostico precoce nos fetos?
Do ponto de vista ideal em termos de saúde pública no Brasil, situação utópica, as pacientes que contraírem o vírus na gestação ,deveriam ser examinadas uma vez por mês com ultrassonografia para detecção precoce de lesões.
Esse intervalo segue protocolos internacionais de seguimento em casos de seroconversão materna. No entanto , como não há tratamento para as lesões nem disponibilidade de vagas ou profissionais habilitados para tantos exames, acredito que um exame por trimestre pode ser de grande valia.
Existe também a opção de realizar amniocentese para pesquisa do vírus no liquido amniótico ( via exame PCR), o que confirmaria infecção fetal pelo vírus.
-Dermatologia e Saúde: quando o contágio ocorre no início da gravidez o quadro é pior?
Pouco sabemos de concreto sobre a ação específica do virus Zika sobre o feto. No entanto, sabe-se que, em termos de insultos externos, quanto mais precoce o processo de formação normal dos tecidos fetais sofrer a interferência, piores são as conseqüências, mais graves as malformações. Com relação à formação cerebral, isso é muito verdade.
Existem diferenças, por outro lado, entre período de vulnerabilidade fetal ( quanto mais cedo pior) e transmissibilidade viral através da placenta.
Por vezes, embora o dano seja pior, a chance de uma paciente transmitir a seu bebê a doença quando contraída no primeiro trimestre é menor do que se contrair no terceiro, pois o volume placentário no 3 trimestre é muito maior e permite com mais facilidade a passagem do vírus da mãe para o feto. Nesses casos, embora a chance do feto ter contato com o vírus no terceiro trimester seja maior, as lesões tendem a ser mais leves.
Parece que esse é o mecanismo no caso do Zika, mas, por hora, não sabemos isso com certeza.
Ainda não se dispõe de dados para afirmar qual o period gestacional de maior risco ,levando-se em conta esses dois critérios.
-Dermatologia e Saúde:quais as orientações às gestantes que tiverem o quadro do bebê diagnosticado?
Como as lesões podem ser muito heterogêneas e afetar regiões diferentes do cérebro em extensão variável, cada caso deve ser aconselhado individualmente , se possível por neurologista pediátrico experiente para informar as pacientes e suas famílias sobre o prognóstico e o que pode ser realizado de maneira precoce para melhorá-lo.
-Dermatologia e Saúde:como está sendo a repercussão do quadro fora do Brasil?
Aqui em Israel o assunto já foi apresentado em Congresso de Medicina Materno-fetal e o Ministério da Saúde divulgou uma nota alertando sobre o assunto, uma vez que temos muitos cidadãos do país que viajam frequentemente para a região endêmica. Uma vez confirmada a possível contaminação por fluidos corporais, isso passa a ser relevante mesmo na ausência do vetor por aqui.
É difícil falar da repercussão mundial, porque muitas perguntas ainda estão em aberto. Ainda não se sabe porque o virus Zika tem esse comportamento no Brasil , já que em outros lugares ( África, por exemplo) não houve relatos de transmissão vertical . Vamos ter que acompanhar os fatos.
Dermatologia em Saúde : este é uma assunto novo e , em muitos aspectos, ainda não totalmente esclarecido. O Dermatologia e Saúde trará outras entrevistas com médicos brasileiros, mostrando como está a situação no Brasil.
